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胎儿及新生儿肾积水的评估及处理

时间:2019-04-27 23:09来源:未知 作者:admin 点击:
小儿肾积水是小儿泌尿系统常见畸形,在孕期彩超检查中发现的概率约为1%。引起小儿肾积水的原因多种多样,有一过性的生理性原因,也有病理性原因。病理性原因包括泌尿系统梗阻

  小儿肾积水是小儿泌尿系统常见畸形,在孕期彩超检查中发现的概率约为1%。引起小儿肾积水的原因多种多样,有一过性的生理性原因,也有病理性原因。病理性原因包括泌尿系统梗阻及膀胱输尿管反流等。产前发现肾积水,出生后早期处理可减少肾积水带来的并发症,包括肾盂肾炎、肾性高血压、泌尿系统结石、肾功能不全、肾衰竭等,从而改善患者预后,但产前检查发现的肾积水有64%~94%会自行缓解,并无泌尿系统病理改变。目前面临的挑战就是如何用更有效的评价体系、更合理的随访方案找出存在泌尿系统病理改变及有肾损害风险的肾积水的患者,以便早期给予干预,减少肾损害。现主要针对肾积水产前及出生后评价系统、随访及治疗策略进行系统阐述。

  超声检查是产检中最常用的影像学检查,具有简便、无创、无辐射等优点,产前超声中发现肾积水的概率为1%~5%。胎儿超声检查中肾盂前后径是最早被用于评估肾积水轻重的指标。肾盂前后径(APD)的大小受孕周、母亲脱水情况及胎儿膀胱充盈情况的影响。2010年美国胎儿泌尿外科学会在共识中提出胎儿应用APD进行肾积水分级的标准(表1)。目前,胎儿肾脏超声APD分级系统是被产科和小儿泌尿外科医师应用最多的分级系统。除此之外,胎儿超声还可以发现肾积水侧别、肾盏扩张情况、肾实质情况、输尿管膀胱情况、羊水量多少以及是否合并其他畸形。APD仅反映肾盂扩张程度,胎儿肾积水单靠其评价具有一定片面性。2014年美国胎儿泌尿外科协会、儿科肾脏协会、儿科放射协会、超声协会等达成共识提出新的泌尿系统扩张分级系统(urinary tract dilation,UTD),其纳入的指标除了APD还包括:

  (1)肾盏扩张程度,包括区别中央性肾盏扩张还是外周性肾盏扩张(有时在孕晚期之前很难区分);

  (3)肾皮质回声是否异常(可与肝和脾对比),皮质是否有囊肿、皮髓质分化是否异常;

  UTD分级系统将胎儿肾积水分为UTD A1低风险组和UTD A2-3高风险组(表2)。UTD A1低风险组包括16~27孕周胎儿APD≥4~7 mm,28孕周以上胎儿APD≥7~10 mm;可以存在中央性肾盏扩张但无外周性肾盏扩张,肾皮质厚度正常,肾实质回声正常,输尿管正常,膀胱正常,无无法解释的羊水减少。UTD A2-3高风险组为16~27孕周胎儿APD≥7 mm,28孕周以上胎儿APD≥10 mm,或存在以下任何一项超声影像改变:外周肾盏扩张、肾皮质变薄、肾实质回声异常、输尿管扩张、膀胱异常及羊水减少。Chalmers等研究指出UTD分级系统能够提高评判间信度,可以更容易被评估医师所接受和应用。

  表1.2010美国胎儿泌尿外科学会共识提出胎儿肾积水的肾盂前后径分级系统

  除胎儿超声外,胎儿磁共振也可以作为评估复杂胎儿泌尿系统畸形和其他系统畸形的辅助检查,能更客观地显示泌尿系统精细结构,而且无辐射,并且通过胎儿磁共振评估肾积水SFU分级能够提高评判间信度,但磁共振检查较昂贵,而且相比超声能够提高美国胎儿泌尿外科协会(SFU)分级,但对于UTD分级无影响。

  近年来,生物学标志物被用来评估胎儿肾脏损伤的风险。Bökenkamp等研究发现,脐带血穿刺获得的胎儿血清胱抑素C和β2微球蛋白(β2-M)可以作为预测胎儿出生后肾脏功能的指标。Kajbafzadeh等研究表明孕妇尿液中碳水化合物抗原19-9(CA19-9)的水平与胎儿肾积水程度相关,CA19-9水平越高,胎儿肾积水越严重。

  胎儿产前处理主要包括选择性终止妊娠、早期剖宫产、产检随访和胎儿手术干预。

  因为高达88%的胎儿肾积水会自行缓解,所以定期产检随访观察胎儿肾积水的变化是一项重要治疗策略。在孕中期发现的肾积水需要在孕晚期复查1次超声,但对于单侧重度肾积水、双侧肾积水、孤立肾积水及怀疑膀胱出口梗阻肾积水需要4~6周、甚至2~4周进行超声随访1次。2014年美国小儿泌尿外科等协会共识提出:孕32周前胎儿肾脏超声为UTD A1级者应在孕32周后复查超声,如果积水缓解且肾皮质、输尿管及膀胱正常,则不需要再复查超声,如果持续为UTD A1级或UTD A2-3级则需要出生后继续随访。

  羊水主要由胎儿尿液形成,严重羊水过少影响胎儿肺发育,早期胎儿肾积水严重影响胎儿肺和肾发育。在孕早期发现的双肾积水、羊水减少、双肾实质回声增强均提示预后不佳,可以考虑选择性终止妊娠。

  绝大多数产前肾积水胎儿可足月生产,但少部分明显羊水减少且肺发育成熟的患儿可在34周左右行早期剖宫产。但到目前为止并无足够的证据证明早期剖宫产能改善患儿预后,相反会增加新生儿的病死率。

  肾积水胎儿期手术干预仍存在争议,胎儿期手术干预主要指膀胱羊膜腔分流术。手术干预的指征是孕中期胎儿肾积水,高度怀疑膀胱出口梗阻,并且合并羊水减少及较好的肾功能。尽管一些研究表明胎儿手术干预可改善胎儿肺发育,但对于肾功能并无明显改善。欧洲一项关于膀胱羊膜腔分流术的多中心前瞻性随机对照研究显示,进行膀胱羊膜腔分流的胎儿存活率高于对照组,但31例胎儿中仅有2例在2岁时肾功能正常。因此,无论是否进行产前手术干预,存活下来的胎儿能有正常肾功能者少之又少。

  对于单侧轻度肾积水(SFU1-2级),虽然绝大多数病例无明显的临床泌尿系统病理改变,但相关报道轻度肾积水合并病理改变的发生率可达30%。所以SFU共识提出SFU 1-2级肾积水应该3~6个月复查泌尿系统彩超。2014年美国小儿泌尿外科等协会共识提出UTD P1级肾积水应该1~6个月复查泌尿系统彩超,UTD P2级肾积水应1~3个月复查彩超。对于单侧高级别肾积水(SFU 3-4级)最常见的原因是肾盂输尿管交界处狭窄,SFU 3级中占50%,SFU4级中占80%。高级别的肾积水需要更密切的随访,应该3~6个月复查泌尿系统彩超,并完善肾动态显像检查,如果观察随访过程中出现肾功能受损,肾积水进行性加重或出现肾积水相关症状则需要手术干预。

  Arora等研究发现APD24 mm可以作为评估肾盂输尿管交界处狭窄是否需要手术的指标,其敏感度为73.1%,特异度为88.0%。UTD P3级肾积水超声随访应该在出生1个月内,并且需要完善排泄性膀胱造影检查。双侧肾积水出生后要尽早完善排泄性膀胱造影检查除外后尿道瓣膜,尿道闭锁等后尿道梗阻病变,这些下尿路病变常需要紧急处理。除外下尿路病变的双侧肾积水需要早期行泌尿系统超声及肾脏动态核素检查确定肾功能基线,为以后随访和手术指征的确定做准备。

  因为产前肾积水在出生后有泌尿系统感染的风险,所以预防性抗生素的应用则十分必要。但并不是所有肾积水均需要预防性治疗,不必要地应用抗生素可能引起胃肠道反应、细菌抗药性增加及骨髓抑制等不良反应。Islek等研究发现在肾盂输尿管交界处狭窄引起的肾积水中,泌尿系统感染发生概率很低,不建议对此类患儿使用预防性抗生素治疗。对于膀胱输尿管反流,欧洲泌尿外科协会建议对所有1岁以内患儿应用预防性抗生素治疗,而美国泌尿外科协会2010膀胱输尿管反流指南中则建议对1岁内患儿,有发热性泌尿系统感染患儿,以及Ⅲ~Ⅴ级膀胱输尿管反流患儿应用预防性抗生素。此外,与肾积水感染相关的因素包括女性、未行包皮环切的男性、重度肾积水、输尿管扩张、高级别反流及膀胱输尿管梗阻。而轻度无症状的肾积水则不需要长时间应用抗生素。Walsh等研究发现产前肾积水患儿患有泌尿系统感染的风险是健康患儿的12倍。Song等发现重度肾积水的患儿发生泌尿系统感染的风险为36.2%。预防性应用抗生素能够降低泌尿系统感染发生率。

  肾积水的检查包括泌尿系统彩超、MRU、排泄性膀胱造影及肾动态核素显像。此外,最近发现许多蛋白标志物与肾积水的预后有关,蛋白标志物检查无创的优点为肾积水随访提供了新的手段。目前,以泌尿系统彩超为检查建立的SFU及UTD分级系统已经广泛应用于临床,能够对产前及产后肾积水进行分级,有利于建立统一的治疗标准。胎儿肾积水的治疗目前主要以随访观察为主;终止妊娠、早期剖宫产及胎儿干预治疗的选择应慎重。产前发现肾积水出生后治疗首先应除外后尿道瓣膜、尿道闭锁等需要紧急处理的急症,其余可以通过彩超、排泄性膀胱造影及肾动态显像等检查随访。预防性抗生素的应用目前仍存在争议,但女性患儿,1岁的未进行包皮环切的男性患儿,重度肾积水、输尿管扩张、高级别反流、膀胱输尿管梗阻的患儿仍建议进行预防性抗生素治疗。

  来源:杨屹, 殷晓鸣. 胎儿及新生儿肾积水的评估及处理[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2017, 32(11):811-815.

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